TC-02: Polyp Nội mạc Tử cung
Nhóm: TC (Tử cung) | ICD-10: N84.0 | Đối tượng: Bác sĩ chuyên khoa & Nhân viên y tế
1. ĐỊNH NGHĨA & DỊCH TỄ
- Định nghĩa chuẩn (theo ACOG/ASRM/WHO): Polyp nội mạc tử cung (Endometrial Polyps - EPs) là sự phát triển quá mức khu trú của các tuyến và mô đệm nội mạc tử cung, tạo thành các khối nhô lên trên bề mặt khoang tử cung. Chúng có cấu tạo từ các mạch máu dày thành, mô đệm xơ hóa và các tuyến nội mạc tử cung có hình thái biến đổi.
- Tần suất/Tỷ lệ: Chiếm khoảng 10 - 40% ở những phụ nữ có xuất huyết tử cung bất thường (AUB). Tỷ lệ hiện mắc trong cộng đồng ước tính từ 7.8% đến 34.9% tùy vào độ tuổi và phương pháp chẩn đoán.
- Yếu tố nguy cơ chính:
- Tuổi tác (tăng dần theo tuổi, đặc biệt giai đoạn quanh mãn kinh).
- Béo phì (BMI > 30).
- Sử dụng Tamoxifen (trong điều trị ung thư vú).
- Liệu pháp thay thế hormone (HRT).
- Hội chứng Lynch hoặc Cowden.
2. SINH BỆNH HỌC & CƠ CHẾ
- Cơ chế bệnh sinh: EPs là kết quả của sự mất cân bằng giữa quá trình tăng sinh và chết tế bào theo chương trình (apoptosis), liên quan mật thiết đến tình trạng cường Estrogen khu trú và sự nhạy cảm của các thụ thể Estrogen/Progesterone. Sự biểu hiện quá mức của các protein chống apoptosis như Bcl-2 cũng được ghi nhận.
- Phân loại:
- Theo số lượng: Đơn độc hoặc đa polyp.
- Theo cuống: Có cuống (Pedunculated) hoặc không cuống (Sessile).
- Theo bản chất tế bào: Polyp chức năng (biến đổi theo chu kỳ), polyp tăng sinh, polyp teo (thường gặp sau mãn kinh) và polyp ác tính/tiền ác tính.
- Mối liên hệ với sinh sản: Polyp đóng vai trò như một “dị vật” trong buồng tử cung, gây viêm nội mạc tử cung khu trú, tăng sản xuất Glycodelin (ức chế sự gắn kết của tinh trùng và phôi) và làm thay đổi các phân tử bám dính (như Integrins, HOXA10), từ đó cản trở sự làm tổ của phôi (Implantation).
3. TRIỆU CHỨNG & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
- Triệu chứng cơ năng:
- Xuất huyết tử cung bất thường (AUB): Ra máu giữa chu kỳ (Intermenstrual bleeding) là điển hình nhất.
- Kinh nguyệt kéo dài hoặc cường kinh (Heavy Menstrual Bleeding).
- Ra máu sau mãn kinh.
- Vô sinh (Infertility).
- Triệu chứng thực thể: Khám mỏ vịt thường không phát hiện gì lạ trừ khi polyp lớn sa qua cổ tử cung ra âm đạo.
- Bệnh nhân thường phàn nàn: “Thưa bác sĩ, tôi hay bị ra một ít máu nâu giữa hai kỳ kinh” hoặc “Vợ chồng tôi thả mãi 1 năm nay chưa có con, đi siêu âm thì thấy có nốt trong tử cung.”
4. CHẨN ĐOÁN
4.1 Xét nghiệm / Cận lâm sàng
| Xét nghiệm | Mục đích | Giá trị bình thường | Bất thường gợi ý |
|---|---|---|---|
| Beta-hCG | Loại trừ thai nghén | < 5 mIU/mL | Loại trừ AUB do biến chứng thai kỳ |
| Tế bào học CTC (Pap) | Tầm soát ung thư CTC | Bình thường (NILM) | Tế bào tuyến bất thường gợi ý polyp ác tính hóa |
| Sinh thiết NMTC | Loại trừ tăng sản/ung thư | NMTC theo giai đoạn | Tế bào học không điển hình |
4.2 Hình ảnh học
- Siêu âm ngả âm đạo (TVUS): Hình ảnh khối dày (hyperechoic) trong buồng tử cung, bao quanh bởi lớp dịch mỏng. Dấu hiệu “chân mạch máu” (pedicle artery sign) trên Doppler màu có giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy > 90%).
- Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS/SHG): Phương pháp ưu việt hơn TVUS, giúp xác định chính xác vị trí, kích thước và số lượng polyp.
- Nội soi buồng tử cung (Hysteroscopy): Tiêu chuẩn vàng. Cho phép quan sát trực tiếp và thực hiện can thiệp cắt polyp ngay khi chẩn đoán.
4.3 Chẩn đoán phân biệt
| Bệnh | Đặc điểm phân biệt |
|---|---|
| Nhân xơ tử cung dưới niêm mạc (L0, L1, L2) | Thường có đậm độ âm kém hơn (hypoechoic), cứng hơn, đẩy lệch lớp nội mạc. |
| Tăng sản nội mạc tử cung | Thường là sự dày lên lan tỏa của NMTC thay vì khu trú. |
| Ung thư nội mạc tử cung | Hình ảnh xâm lấn, mạch máu hỗn loạn, thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi kèm yếu tố nguy cơ. |
5. ⚠️ CỜ ĐỎ — KHI NÀO CẦN CAN THIỆP KHẨN / CHUYỂN TUYẾN
- Ra máu âm đạo ồ ạt gây choáng mất máu (hiếm gặp ở polyp đơn thuần).
- Bệnh nhân sau mãn kinh có xuất huyết âm đạo (Nguy cơ ác tính của polyp ở đối tượng này lên đến 5-10%).
- Polyp sa ra ngoài cổ tử cung gây hoại tử, nhiễm trùng.
6. ĐIỀU TRỊ & QUẢN LÝ
Lưu ý: Mọi can thiệp cần có chỉ định của bác sĩ chuyên khoa sau khi cá thể hóa từng bệnh nhân.
6.1 Điều trị nội khoa
- Theo dõi (Expectant management): Áp dụng cho phụ nữ chưa mãn kinh, polyp nhỏ (< 10mm), không triệu chứng. Tỷ lệ tự thoái triển khoảng 25%.
- Dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel (Mirena): Có thể hỗ trợ giảm triệu chứng chảy máu và ngăn ngừa tái phát sau cắt polyp.
- Lưu ý: Các thuốc nội tiết khác (Progestins, GnRH agonists) không làm mất polyp bền vững.
6.2 Điều trị ngoại khoa
- Cắt polyp qua nội soi buồng tử cung (Hysteroscopic Polypectomy): Là lựa chọn hàng đầu.
- Ưu điểm: Ít xâm lấn, bảo tồn tử cung, lấy được toàn bộ chân polyp, gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh (GPB).
- Kỹ thuật: Sử dụng vòng điện (Resectoscopy) hoặc dụng cụ cơ học (Morcellation).
- Nạo buồng tử cung mù (D&C): Không khuyến cáo vì dễ bỏ sót tổn thương (lên đến 50-80%).
6.3 Phác đồ hỗ trợ sinh sản liên quan
- Trước IUI/IVF: Khuyến cáo cắt bỏ tất cả các polyp có kích thước > 5-10mm để tối ưu hóa tỷ lệ làm tổ.
- FET (Chuyển phôi trữ): Nếu phát hiện polyp trong quá trình chuẩn bị NMTC, nên hủy chu kỳ, cắt polyp qua nội soi và chuyển phôi ở chu kỳ sau.
7. TIÊN LƯỢNG & THEO DÕI
- Tái phát: Tỷ lệ tái phát khoảng 2.5% - 15% tùy nghiên cứu.
- Ác tính hóa: Tỷ lệ thấp ở người trẻ (< 1%), nhưng tăng lên ở người sau mãn kinh (5.4%) hoặc người dùng Tamoxifen.
- Theo dõi: Sau cắt polyp lành tính, không cần siêu âm định kỳ nếu không có triệu chứng tái phát.
8. TƯ VẤN BỆNH NHÂN
- Giải thích đơn giản: “Polyp giống như một nốt mụn thịt dư mọc trong lòng tử cung của chị. Nó thường lành tính nhưng là nguyên nhân gây ra tình trạng ra máu bất thường và có thể ngăn cản phôi thai bám vào tử cung để làm tổ.”
- Câu hỏi & Trả lời:
- Hỏi: Cắt polyp có đau không, có phải nằm viện lâu không?
- Trả lời: Đây là thủ thuật nội soi qua đường tự nhiên (âm đạo), không có vết mổ ngoài da. Chị thường có thể về nhà ngay trong ngày và phục hồi sức khỏe sau 24-48 giờ.
- Hỏi: Polyp có chuyển thành ung thư không?
- Trả lời: Đa số là lành tính (95-99%). Tuy nhiên, tất cả mẫu bệnh phẩm sau khi cắt đều được chúng tôi gửi đi xét nghiệm tế bào (giải phẫu bệnh) để khẳng định chắc chắn 100%.
9. CROSS-LINKS
- TC-01: Nhân xơ tử cung (U xơ tử cung)
- NT-05: Xuất huyết tử cung bất thường (AUB)
- KTHT-04: Chuẩn bị nội mạc tử cung trong FET
10. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- ACOG Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women.
- ASRM Committee Opinion: Role of hysteroscopy in the evaluation and management of female infertility.
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Sản phụ khoa - Bộ Y tế Việt Nam.
- Salim S, et al. Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 2011.