TK2-06: Nhau Tiền đạo
Nhóm: TK2 | ICD-10: O44 | Đối tượng: BS
1. ĐỊNH NGHĨA & DỊCH TỄ
- Định nghĩa chuẩn: Nhau tiền đạo (Placenta Previa) là tình trạng bánh nhau bám ở đoạn dưới tử cung, che lấp một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung, gây cản trở đường ra của thai nhi và dẫn đến xuất huyết nghiêm trọng trong thai kỳ hoặc khi chuyển dạ.
- Tần suất/Tỷ lệ: Khoảng 0,3% – 0,5% tổng số ca sinh. Tỷ lệ này tăng lên đáng kể ở những phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai.
- Yếu tố nguy cơ chính:
- Tiền sử mổ lấy thai (C-section history) hoặc phẫu thuật tử cung (bóc nhân xơ, hút thai nhiều lần).
- Đa thai (Multiple gestation) – diện tích bánh nhau lớn.
- Phụ nữ lớn tuổi (>35 tuổi).
- Hút thuốc lá (gây thiếu oxy bánh nhau dẫn đến tăng diện tích bánh nhau).
- Tiền sử hỗ trợ sinh sản (ART/IVF).
2. SINH BỆNH HỌC & CƠ CHẾ
- Cơ chế bệnh sinh: Sự làm tổ bất thường của hợp tử tại đoạn dưới tử cung, nơi niêm mạc thường kém phát triển hơn thân tử cung, hoặc do bánh nhau phải trải rộng diện tích để tìm kiếm nguồn máu nuôi dưỡng (thuyết “nhau bò” - Trophotropism).
- Phân loại (theo ACOG mới nhất):
- Nhau tiền đạo (Placenta Previa): Bánh nhau che phủ một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung.
- Nhau bám thấp (Low-lying Placenta): Mép bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm nhưng chưa che lấp lỗ trong.
- Mối liên hệ với sinh sản: Nguy cơ cao đi kèm với Nhau cài răng lược (Placenta Accreta Spectrum - PAS), đặc biệt trên sẹo mổ cũ, gây nguy cơ cắt tử cung cấp cứu và băng huyết sau sinh (PPH).
3. TRIỆU CHỨNG & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
- Triệu chứng cơ năng: Xuất huyết âm đạo tự nhiên, máu đỏ tươi, không kèm đau bụng (Painless vaginal bleeding), thường xảy ra ở 3 tháng cuối thai kỳ. Mức độ máu có thể ít hoặc ồ ạt, có tính chất tái phát.
- Triệu chứng thực thể:
- Tổng trạng phụ thuộc mức độ mất máu.
- Tử cung mềm, không có cơn co (trừ khi có chuyển dạ kèm theo).
- Ngôi thai thường bất thường (ngôi ngang, ngôi mông) hoặc ngôi đầu cao lỏng.
- CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Thăm khám âm đạo bằng tay (Digital Vaginal Exam) khi chưa loại trừ nhau tiền đạo vì có thể gây chảy máu ồ ạt.
- Bệnh nhân thường phàn nàn: “Tôi đang ngủ/đang nghỉ ngơi thì thấy máu chảy ra ở vùng kín, máu đỏ tươi nhưng không thấy đau bụng gì cả.”
4. CHẨN ĐOÁN
4.1 Xét nghiệm / Cận lâm sàng
| Xét nghiệm | Mục đích | Giá trị bình thường | Bất thường gợi ý |
|---|
| Công thức máu (CBC) | Đánh giá mức độ mất máu | Hb > 11g/dL | Thiếu máu (Hb thấp), Hct giảm |
| Nhóm máu & Cross-match | Chuẩn bị truyền máu cấp cứu | - | - |
| Đông cầm máu (Coagulation profile) | Loại trừ rối loạn đông máu | Bình thường | PT/APTT kéo dài, Fibrinogen giảm (nếu mất máu nặng) |
| Test Kleihauer-Betke | Phát hiện máu thai nhi trong máu mẹ | Âm tính | Dương tính (xuất huyết mẹ - thai) |
4.2 Hình ảnh học
- Siêu âm (Gold Standard): Siêu âm ngả âm đạo (Transvaginal Ultrasound - TVS) có độ chính xác cao hơn ngả bụng và an toàn (đầu dò không chạm vào cổ tử cung). Giúp xác định vị trí mép bánh nhau so với lỗ trong.
- MRI: Chỉ định khi nghi ngờ có Nhau cài răng lược (PAS) xâm lấn vào cơ tử cung hoặc bàng quang, đặc biệt ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ.
4.3 Chẩn đoán phân biệt
| Bệnh | Đặc điểm phân biệt |
|---|
| Nhau bong non (Abruptio Placentae) | Chảy máu kèm đau bụng quặn liên tục, tử cung co cứng như gỗ, thường có cao huyết áp. |
| Mạch máu tiền đạo (Vasa Previa) | Chảy máu ngay khi vỡ ối, kèm suy thai cấp rất nhanh (nhịp tim thai biến đổi). |
| Tổn thương cổ tử cung/âm đạo | Polyp, ung thư CTC, viêm nhiễm (khám bằng mỏ vịt để xác định sau khi siêu âm loại trừ nhau tiền đạo). |
5. ⚠️ CỜ ĐỎ — KHI NÀO CẦN CAN THIỆP KHẨN / CHUYỂN TUYẾN
- Chảy máu âm đạo ồ ạt dẫn đến sốc giảm thể tích (mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi).
- Suy thai cấp (nhịp tim thai chậm < 110 lần/phút hoặc dao động nội tại kém).
- Có dấu hiệu chuyển dạ thực sự ở thai chưa trưởng thành kèm nhau tiền đạo trung tâm.
- Nghi ngờ Nhau cài răng lược xuyên thấu bàng quang.
6. ĐIỀU TRỊ & QUẢN LÝ
6.1 Điều trị nội khoa (Dưỡng thai - Expectant Management)
- Chỉ định: Thai chưa trưởng thành (< 36-37 tuần), mẹ và thai ổn định, máu ngừng chảy.
- Nghỉ ngơi: Hạn chế vận động, tránh quan hệ tình dục.
- Hỗ trợ phổi: Corticoids (Betamethasone/Dexamethasone) cho thai từ 24 đến 34 tuần 6 ngày.
- Giảm co: Chỉ dùng khi có cơn co tử cung và máu không chảy nhiều (Nifedipine, Atosiban). Cẩn trọng khi dùng Magnesium Sulfate nếu có nguy cơ hạ huyết áp.
- Dự phòng thiếu máu: Bổ sung sắt.
6.2 Điều trị ngoại khoa (Mổ lấy thai)
- Chỉ định mổ cấp cứu: Chảy máu không kiểm soát hoặc suy thai, bất kể tuổi thai.
- Chỉ định mổ chủ động:
- Nhau tiền đạo trung tâm/bán trung tâm: Mổ lúc 36w0d - 37w6d (theo ACOG).
- Nhau bám thấp: Có thể theo dõi sinh ngả âm đạo nếu mép bánh nhau cách lỗ trong > 2cm. Nếu khoảng cách từ 1-2cm, tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn nhưng vẫn có thể thử thách sinh ngả âm đạo tại cơ sở có điều kiện hồi sức tốt.
- Kỹ thuật: Cần bác sĩ giàu kinh nghiệm. Lưu ý nguy cơ đờ tử cung đoạn dưới do không có cơ chéo.
6.3 Phác đồ hỗ trợ sinh sản liên quan
- Trong IVF, việc chuyển phôi (Embryo Transfer) cần nhẹ nhàng, tránh kích thích tử cung. Có bằng chứng cho thấy kỹ thuật chuyển phôi và môi trường nội tiết trong các chu kỳ kích thích buồng trứng có thể làm tăng nhẹ nguy cơ nhau tiền đạo.
7. TIÊN LƯỢNG & THEO DÕI
- Mẹ: Nguy cơ băng huyết sau sinh, cắt tử cung, truyền máu, nhiễm trùng hậu sản.
- Con: Nguy cơ non tháng, ngôi thai bất thường, chậm phát triển trong tử cung (IUGR).
- Theo dõi: Siêu âm định kỳ mỗi 2-4 tuần để đánh giá sự “di trú” của bánh nhau. Khoảng 90% các trường hợp “nhau thấp” ở quý 2 sẽ tự điều chỉnh về vị trí bình thường khi tử cung phát triển.
8. TƯ VẤN BỆNH NHÂN
- Giải thích: “Nhau tiền đạo là tình trạng bánh nhau nằm ở vị trí ‘chắn cửa’ ra của bé. Việc này giống như việc có một vật cản trước cửa thoát hiểm, có thể gây chảy máu bất ngờ mà không đau đớn.”
- Câu hỏi thường gặp:
- Q: Tôi có được đi bộ không? - A: Chị nên hạn chế vận động mạnh, đi lại nhẹ nhàng trong nhà. Khi có máu chảy phải nhập viện ngay.
- Q: Tôi có thể sinh thường không? - A: Nếu nhau che kín lỗ trong, mổ lấy thai là bắt buộc để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con.
9. CROSS-LINKS
10. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- ACOG Practice Bulletin No. 175: Diagnosis and Management of Placenta Previa and Placenta Accreta.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 68: Placenta Praevia, Placenta Accreta and Vasa Praevia.
- Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản - Bộ Y tế Việt Nam.
