TK3-04: Vỡ Ối Non (PPROM)
Nhóm: TK3 | ICD-10: O42 | Đối tượng: BS (Bác sĩ chuyên khoa)
1. ĐỊNH NGHĨA & DỊCH TỄ
- Định nghĩa chuẩn (theo ACOG/ASRM/WHO): Vỡ ối non (Premature Rupture of Membranes - PROM) là tình trạng màng ối bị vỡ trước khi có chuyển dạ. Vỡ ối non trên thai non tháng (Preterm Premature Rupture of Membranes - PPROM) là tình trạng vỡ ối xảy ra trước tuần thứ 37 của thai kỳ (37 0/7 weeks).
- Tần suất/Tỷ lệ: Chiếm khoảng 3% tổng số thai kỳ nhưng là nguyên nhân trực tiếp của 1/3 số ca sinh non (Preterm birth).
- Yếu tố nguy cơ chính:
- Tiền sử PPROM hoặc sinh non ở thai kỳ trước.
- Nhiễm khuẩn đường sinh dục (viêm âm đạo do vi khuẩn - BV, Trichomonas, lậu, Chlamydia).
- Xuất huyết âm đạo trong thai kỳ (đặc biệt trong tam cá nguyệt 2 và 3).
- Hút thuốc lá, suy dinh dưỡng.
- Đa thai, đa ối.
- Thủ thuật xâm lấn (chọc dò nước ối, khâu vòng cổ tử cung).
2. SINH BỆNH HỌC & CƠ CHẾ
- Cơ chế bệnh sinh: PPROM là kết quả của sự mất cân bằng giữa quá trình tổng hợp và thoái hóa Collagen tại màng ối.
- Sự gia tăng các enzyme Matrix Metalloproteinases (MMPs) do phản ứng viêm hoặc nhiễm trùng.
- Áp lực cơ học (đa ối, đa thai) gây căng giãn quá mức màng ối.
- Sự apoptosis (chết tế bào theo chương trình) của các tế bào biểu mô màng ối.
- Phân loại:
- PPROM xa ngày dự sinh (Previable PPROM): < 23-24 tuần.
- PPROM sớm: 24 tuần - 33 tuần 6 ngày.
- PPROM muộn: 34 tuần - 36 tuần 6 ngày.
- Mối liên hệ với sinh sản: Nhiễm trùng ngược dòng sau vỡ ối là yếu tố gây viêm màng đệm (Chorioamnionitis), dẫn đến chuyển dạ sinh non và các biến chứng nhiễm trùng sơ sinh nặng nề.
3. TRIỆU CHỨNG & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
- Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân ra nước âm đạo đột ngột, nước trong hoặc đục, mùi nồng đặc trưng (mùi tinh dịch), đôi khi ra rỉ rả kéo dài.
- Triệu chứng thực thể:
- Khám bằng mỏ vịt vô khuẩn (Speculum exam): Thấy nước ối đọng ở túi cùng sau âm đạo (Pooling).
- Nghiệm pháp ho (Valsalva): Thấy nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung khi bệnh nhân ho hoặc rặn.
- Lưu ý: Hạn chế khám bằng tay (Digital exam) để giảm nguy cơ nhiễm trùng trừ khi có dấu hiệu chuyển dạ rõ rệt.
- Bệnh nhân thường phàn nàn: “Tôi cảm thấy có một dòng nước chảy ra đột ngột làm ướt hết quần lót, sau đó cứ rỉ rả không kiểm soát được.”
4. CHẨN ĐOÁN
4.1 Xét nghiệm / Cận lâm sàng
| Xét nghiệm | Mục đích | Giá trị bình thường | Bất thường gợi ý |
|---|---|---|---|
| Nitrazine Test | Kiểm tra độ pH dịch âm đạo | pH 4.5 - 6.0 | pH > 6.5 (Giấy quỳ chuyển sang màu xanh đậm) |
| Fern Test | Tìm hình ảnh “lá dương xỉ” | Không có | Tinh thể muối tạo hình lá dương xỉ dưới kính hiển vi |
| AmniSure / ROM+ | Phát hiện PAMG-1 hoặc IGFBP-1 | Âm tính | Dương tính (Độ nhạy và độ đặc hiệu cao >95%) |
| Nhiễm trùng | Cấy dịch âm đạo, GBS | Không có vi khuẩn | Liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) (+), Bạch cầu tăng |
4.2 Hình ảnh học
- Siêu âm: Đánh giá chỉ số nước ối (AFI < 5cm hoặc góc sâu nhất < 2cm gợi ý thiểu ối sau vỡ ối). Đánh giá ngôi thai, trọng lượng thai và nhau thai.
- MRI / CT: Không chỉ định thường quy, trừ trường hợp cần chẩn đoán các dị tật thai nhi phức tạp đi kèm.
4.3 Chẩn đoán phân biệt
| Bệnh | Đặc điểm phân biệt |
|---|---|
| Són tiểu (Urinary incontinence) | Mùi khai, Nitrazine âm tính. |
| Khí hư (Leukorrhea) | Dịch nhầy, trắng đục, Nitrazine âm tính. |
| Nút nhầy cổ tử cung (Mucus plug) | Dịch nhầy đặc, thường kèm ít máu (“show”). |
5. ⚠️ CỜ ĐỎ — KHI NÀO CẦN CAN THIỆP KHẨN / CHUYỂN TUYẾN
- Viêm màng đệm (Chorioamnionitis): Sốt > 38°C, tim thai nhanh (>160 bpm), nước ối mùi hôi, tử cung ấn đau.
- Sa dây rốn: Thấy dây rốn sa trong âm đạo hoặc biến đổi nhịp tim thai (Dip biến đổi sâu).
- Nhau bong non: Ra máu âm đạo đỏ tươi, đau bụng dưới dữ dội, tử cung co cứng như gỗ.
- Suy thai: Nhịp tim thai bất thường trên CTG.
6. ĐIỀU TRỊ & QUẢN LÝ
6.1 Điều trị nội khoa (Quản lý mong đợi - Expectant Management)
- Áp dụng: Thai 24 - 33 tuần 6 ngày không có biến chứng.
- Kháng sinh dự phòng (Latency Antibiotics): Kéo dài thời gian tiềm tàng và giảm nhiễm trùng.
- Phác đồ chuẩn: Ampicillin 2g IV mỗi 6h + Erythromycin 250mg IV mỗi 6h trong 48h đầu. Sau đó Amoxicillin 250mg PO mỗi 8h + Erythromycin 333mg PO mỗi 8h trong 5 ngày tiếp theo. (Tổng cộng 7 ngày).
- Corticosteroids: Hỗ trợ trưởng thành phổi thai nhi.
- Betamethasone 12mg (2 liều cách nhau 24h) hoặc Dexamethasone 6mg (4 liều cách nhau 12h).
- Magnesium Sulfate (MgSO4): Bảo vệ tế bào thần kinh nếu thai < 32 tuần và có nguy cơ sinh trong vòng 24h.
6.2 Điều trị ngoại khoa / Can thiệp sản khoa
- Thai ≥ 34 tuần: Khuyến cáo chấm dứt thai kỳ (ACOG) do nguy cơ viêm màng đệm cao hơn lợi ích của việc chờ đợi.
- Chỉ định chấm dứt thai kỳ khẩn cấp: Viêm màng đệm, nhau bong non, sa dây rốn, suy thai.
6.3 Phác đồ hỗ trợ sinh sản liên quan
- Bệnh nhân có tiền sử IVF/IUI cần được theo dõi sát cổ tử cung bằng siêu âm đầu dò âm đạo từ tuần 16-24 để phát hiện sớm hở eo tử cung, dự phòng bằng Progesterone đặt âm đạo hoặc khâu vòng cổ tử cung.
7. TIÊN LƯỢNG & THEO DÕI
- Mẹ: Nguy cơ viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng huyết, nhau bong non.
- Con: Hội chứng suy hô hấp (RDS), xuất huyết nội sọ (IVH), viêm ruột hoại tử (NEC), nhiễm trùng sơ sinh. Nếu vỡ ối kéo dài ở thai rất non có thể gây thiểu sản phổi và biến dạng chi (Potter-like).
- Theo dõi: CTG hàng ngày, thử máu (WBC, CRP) 2 lần/tuần, siêu âm đánh giá nước ối và sức khỏe thai định kỳ.
8. TƯ VẤN BỆNH NHÂN
- Giải thích đơn giản: “Màng bọc bảo vệ bé đã bị vỡ sớm hơn dự kiến. Việc này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho cả mẹ và bé, đồng thời có thể khiến bé chào đời sớm hơn. Chúng tôi sẽ sử dụng thuốc kháng sinh và thuốc hỗ trợ phổi để chuẩn bị tốt nhất cho bé.”
- Câu hỏi thường gặp:
- Hỏi: Nước ối có thể tái tạo lại không?
- Trả lời: Cơ thể vẫn liên tục sản xuất nước ối, nhưng nếu lỗ vỡ chưa lành, nước ối sẽ tiếp tục rỉ ra ngoài. Mục tiêu là giữ đủ lượng nước cần thiết để phổi bé phát triển.
9. CROSS-LINKS
- [[TK3-01: Sinh Non]]
- [[TK3-05: Viêm Màng Đệm]]
- [[SLTT-02: Nhiễm Trùng Sơ Sinh]]
10. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- ACOG Practice Bulletin No. 217: Prelabor Rupture of Membranes.
- Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản - Bộ Y tế Việt Nam.
- ESHRE/ASRM guidelines on preterm pregnancy management.
Lưu ý: Mọi quyết định lâm sàng cần dựa trên tình trạng thực tế của bệnh nhân và chỉ định trực tiếp từ bác sĩ chuyên khoa.