Chào bạn đồng nghiệp, đây là bài tổng quan lâm sàng về Băng huyết Sau sinh (Postpartum Hemorrhage - PPH) được biên soạn theo các tiêu chuẩn quốc tế mới nhất (ACOG 2017, WHO, FIGO) và hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam, dưới góc nhìn của một chuyên gia lâu năm.
TK3-10: Băng huyết Sau sinh (PPH)
Nhóm: TK3 | ICD-10: O72 | Đối tượng: BS
1. ĐỊNH NGHĨA & DỊCH TỄ
- Định nghĩa chuẩn (theo ACOG/WHO):
- Truyền thống: Mất máu ≥ 500 mL sau sinh ngả âm đạo hoặc ≥ 1000 mL sau mổ lấy thai.
- ACOG (2017): Mất máu tích lũy ≥ 1000 mL HOẶC mất máu kèm theo các triệu chứng/dấu hiệu của giảm thể tích tuần hoàn (Hypovolemia) trong vòng 24 giờ sau khi sinh, bất kể phương thức sinh.
- Tần suất/Tỷ lệ: Chiếm khoảng 1-6% các ca sinh. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trên toàn thế giới và tại Việt Nam.
- Yếu tố nguy cơ chính: Được phân loại theo mô hình “4 Ts”:
- Tone (Trương lực): Đa thai, đa ối, chuyển dạ kéo dài, nhiễm trùng ối, tử cung quá căng.
- Tissue (Mô): Sót nhau (Retained placenta), nhau cài răng lược (Placenta accreta spectrum).
- Trauma (Chấn thương): Rách đường sinh dục, vỡ tử cung, lộn tử cung.
- Thrombin (Đông máu): Rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải (DIC do nhau bong non, tiền sản giật).
2. SINH BỆNH HỌC & CƠ CHẾ
- Cơ chế bệnh sinh:
- Bình thường, sự co thắt của các sợi cơ tử cung (“nút thắt thắt lưng” - living ligatures) sẽ ép các mạch máu tại vị trí nhau bám để cầm máu.
- Khi cơ chế này thất bại (đờ tử cung) hoặc có vật cản (sót nhau), hoặc có tổn thương mạch máu trực tiếp (rách), máu sẽ chảy ồ ạt do lưu lượng máu đến tử cung cuối thai kỳ rất lớn (~600-800 mL/phút).
- Phân loại:
- PPH Nguyên phát (Primary): Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sinh.
- PPH Thứ phát (Secondary): Xảy ra từ sau 24 giờ đến 12 tuần sau sinh.
- Mối liên hệ với sinh sản: PPH nặng có thể dẫn đến cắt tử cung (mất khả năng sinh sản) hoặc hội chứng Sheehan (suy tuyến yên do thiếu máu cục bộ), ảnh hưởng đến chức năng nội tiết và sinh sản sau này.
3. TRIỆU CHỨNG & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
- Triệu chứng cơ năng: Mệt mỏi, chóng mặt, khát nước, cảm giác máu chảy ra nhiều ở vùng kín.
- Triệu chứng thực thể:
- Tử cung mềm nhão, co hồi kém (trong đờ tử cung).
- Máu đỏ tươi chảy từ âm đạo (liên tục hoặc thành dòng).
- Dấu hiệu sốc: Mạch nhanh, huyết áp tụt (thường là dấu hiệu muộn), da nhợt nhạt, vã mồ hôi, thiểu niệu.
- Bệnh nhân thường phàn nàn: “Bác sĩ ơi, tôi thấy máu ra nhiều quá và thấy rất mệt, chóng mặt.”
4. CHẨN ĐOÁN
4.1 Xét nghiệm / Cận lâm sàng
| Xét nghiệm | Mục đích | Giá trị bình thường | Bất thường gợi ý |
|---|---|---|---|
| Công thức máu (CBC) | Đánh giá mức độ mất máu (Hb, Hct) | Hb > 11 g/dL | Hb giảm mạnh, Hct giảm > 10% |
| Đông máu toàn bộ | Tầm soát DIC | Fibrinogen 2-4 g/L | Fibrinogen < 2 g/L (tiên lượng nặng) |
| Nhóm máu & Cross-match | Chuẩn bị truyền máu | - | Cần máu khẩn cấp |
| Lactate máu | Đánh giá tưới máu mô | < 2 mmol/L | Lactate tăng trong sốc giảm thể tích |
4.2 Hình ảnh học
- Siêu âm (Trọng tâm): Kiểm tra sót nhau (Retained products of conception - RPOC), cục máu đông trong buồng tử cung, hoặc dịch ổ bụng (nếu nghi vỡ tử cung).
- MRI / CT: Hiếm khi dùng trong giai đoạn cấp cứu, có thể dùng trong PPH thứ phát để đánh giá nhau cài răng lược hoặc tụ máu vùng chậu.
4.3 Chẩn đoán phân biệt
| Bệnh | Đặc điểm phân biệt |
|---|---|
| Đờ tử cung (Atony) | Tử cung mềm, co hồi kém. Chiếm 70-80% trường hợp. |
| Rách đường sinh dục | Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy đỏ tươi. |
| Sót nhau | Kiểm tra bánh nhau thấy thiếu hoặc siêu âm có khối hỗn hợp trong buồng. |
| Rối loạn đông máu | Máu không đông tại vị trí vết thương hoặc chảy máu đa nơi. |
5. ⚠️ CỜ ĐỎ — KHI NÀO CẦN CAN THIỆP KHẨN / CHUYỂN TUYẾN
- Chỉ số sốc (Shock Index = Mạch / HA tâm thu) ≥ 0.9: Dấu hiệu mất máu nặng tiềm ẩn.
- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt > 30 mmHg so với mức nền.
- Chảy máu không kiểm soát sau khi đã dùng các thuốc tăng co bóp cơ bản.
- Rối loạn tri giác: Kích thích, lơ mơ hoặc hôn mê.
6. ĐIỀU TRỊ & QUẢN LÝ
6.1 Điều trị nội khoa (Dòng 1)
- Oxytocin: 10-40 IU pha dịch truyền tĩnh mạch (lựa chọn ưu tiên).
- Methylergonovine (Ergometrine): 0.2mg tiêm bắp (Chống chỉ định nếu có tăng huyết áp).
- Misoprostol (PGE1): 600-800 mcg ngậm dưới lưỡi hoặc đặt trực tràng.
- Carboprost (PGF2α): 0.25mg tiêm bắp (Chống chỉ định nếu có hen suyễn).
- Tranexamic Acid (TXA): 1g tiêm tĩnh mạch chậm (trong vòng 3 giờ đầu sau sinh) giúp giảm tử vong do chảy máu.
6.2 Điều trị ngoại khoa & Thủ thuật
- Xoa đáy tử cung liên tục và ép tử cung bằng hai tay (Bimanual compression).
- Đặt bóng chèn tử cung (Bakri balloon): Áp dụng khi điều trị nội khoa thất bại và chưa có chỉ định mổ.
- Phẫu thuật:
- Khâu mũi B-Lynch hoặc các mũi khâu chèn ép khác.
- Thắt động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị.
- Thuyên tắc động mạch tử cung (Uterine Artery Embolization - UAE) nếu bệnh nhân ổn định.
- Cắt tử cung (Hysterectomy): Quyết định cuối cùng để cứu sống sản phụ.
6.3 Phác đồ hỗ trợ sinh sản liên quan
- Nếu phải cắt tử cung, tư vấn về mang thai hộ hoặc xin con nuôi trong tương lai.
- Theo dõi biến chứng Hội chứng Asherman (dính buồng tử cung) sau thủ thuật nạo kiểm soát buồng tử cung.
- Đánh giá chức năng tuyến yên (Hội chứng Sheehan) nếu có sốc mất máu kéo dài.
7. TIÊN LƯỢNG & THEO DÕI
- Tiên lượng: Phụ thuộc vào tốc độ can thiệp (Giờ vàng). Can thiệp đúng phác đồ giúp bảo tồn tử cung và tính mạng.
- Theo dõi:
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, lượng máu mất.
- Bồi phụ sắt, truyền máu nếu cần.
- Tầm soát trầm cảm sau sinh và PTSD sau sang chấn chảy máu nặng.
8. TƯ VẤN BỆNH NHÂN
- Giải thích đơn giản: “Tử cung của chị sau khi sinh chưa co lại đủ chặt để khóa các mạch máu, gây chảy máu nhiều. Chúng tôi đang dùng thuốc và các biện pháp hỗ trợ để giúp tử cung co tốt hơn.”
- Câu hỏi thường gặp:
- Lần sau tôi sinh có bị lại không? Đáp: Nguy cơ tái phát khoảng 10%, cần được quản lý tại bệnh viện có chuyên khoa sâu ở lần sinh tới.
- Tôi có thể cho con bú không? Đáp: Có thể, khi sức khỏe ổn định. Một số thuốc cầm máu không chống chỉ định tuyệt đối với cho con bú.
9. CROSS-LINKS
- [[TK3-08]]: Sót nhau sau sinh.
- [[TK3-09]]: Chấn thương đường sinh dục phức tạp.
- [[HSS-01]]: Chăm sóc hậu sản sau biến cố sản khoa.
10. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- ACOG Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage (2017).
- WHO Recommendations: Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage (2018).
- Bộ Y tế Việt Nam: Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (2016).
- FIGO: Postpartum hemorrhage series (2022).
Lưu ý: Bài viết mang tính chất tham khảo chuyên môn. Mọi can thiệp cần dựa trên tình trạng lâm sàng thực tế và phác đồ tại cơ sở y tế.