UPKSS-02: Ung thư Nội mạc Tử cung
Nhóm: UPKSS (Ung thư Phụ khoa & Sàng lọc) | ICD-10: C54 | Đối tượng: Bác sĩ Sản Phụ khoa
1. ĐỊNH NGHĨA & DỊCH TỄ
- Định nghĩa: Ung thư Nội mạc Tử cung (Endometrial Cancer - EC) là bệnh lý ác tính phát sinh từ lớp biểu mô niêm mạc lót bên trong buồng tử cung.
- Tần suất/Tỷ lệ:
- Là ung thư phụ khoa phổ biến nhất tại các nước phát triển.
- Tại Việt Nam, tỷ lệ đang có xu hướng gia tăng rõ rệt do sự thay đổi lối sống, tình trạng béo phì và già hóa dân số.
- Yếu tố nguy cơ chính:
- Tiếp xúc với Estrogen không đối kháng (Unopposed Estrogen): Béo phì (chuyển đổi Androgen thành Estrone tại mô mỡ), liệu pháp hormone thay thế chỉ có Estrogen, Tamoxifen.
- Tiền sử sinh sản: Nữ giới không sinh con (Nulliparity), có kinh sớm, mãn kinh muộn.
- Bệnh lý phối hợp: Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), Đái tháo đường type 2, Hội chứng Lynch (HNPCC).
2. SINH BỆNH HỌC & CƠ CHẾ
- Phân loại truyền thống (Bokhman’s Classification):
- Type I (Endometrioid): Chiếm 80%, liên quan đến cường Estrogen, thường khởi nguồn từ quá sản nội mạc tử cung (Endometrial Hyperplasia), tiên lượng tốt.
- Type II (Non-endometrioid): Chiếm 20% (Serous, Clear cell, Carcinosarcoma), không phụ thuộc Estrogen, thường gặp ở phụ nữ gầy, cao tuổi, độ ác tính cao, tiên lượng kém.
- Phân loại phân tử (FIGO 2023/The Cancer Genome Atlas - TCGA): Đây là bước tiến mới nhất giúp cá thể hóa điều trị dựa trên:
- POLEmut: Tiên lượng rất tốt.
- MMRd (Mismatch Repair deficient): Tiên lượng trung bình.
- NSMP (No Specific Molecular Profile): Tiên lượng trung bình.
- p53abn (p53 abnormal): Tiên lượng xấu nhất.
- Mối liên hệ với sinh sản: Tình trạng không rụng trứng mạn tính làm thiếu hụt Progesterone để đối kháng Estrogen, dẫn đến sự tăng sinh tế bào ác tính.
3. TRIỆU CHỨNG & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
- Triệu chứng cơ năng:
- Xuất huyết tử cung bất thường (AUB): Chiếm 90% trường hợp. Đặc biệt là xuất huyết sau mãn kinh (Postmenopausal Bleeding - PMB).
- Tiết dịch âm đạo bất thường (hôi, lẫn máu).
- Triệu chứng thực thể:
- Giai đoạn sớm: Khám mỏ vịt và thăm khám bằng tay thường không phát hiện bất thường.
- Giai đoạn muộn: Tử cung to, di động kém hoặc cố định, có thể sờ thấy khối ở vùng chậu.
- Bệnh nhân thường phàn nàn: “Thưa bác sĩ, tôi đã mãn kinh được 3 năm nhưng gần đây lại thấy ra máu âm đạo thấm băng vệ sinh, lượng không nhiều nhưng kéo dài.”
4. CHẨN ĐOÁN
4.1 Xét nghiệm / Cận lâm sàng
| Xét nghiệm | Mục đích | Giá trị bình thường | Bất thường gợi ý |
|---|---|---|---|
| Sinh thiết nội mạc (Pipelle) | Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán điểm | Không có tế bào ác tính | Tế bào biểu mô ác tính |
| Nạo buồng tử cung (D&C) | Lấy bệnh phẩm khi Pipelle không thực hiện được | Niêm mạc bình thường | Mô u ác tính, phân độ mô học (Grade) |
| CA-125 | Đánh giá sự lan tràn ngoài tử cung | < 35 U/mL | Tăng cao gợi ý di căn phúc mạc hoặc phần phụ |
| IHC (Hóa mô miễn dịch) | Phân loại type và tầm soát Lynch | MMR protein dương tính | Mất dấu ấn MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) |
4.2 Hình ảnh học
- Siêu âm bơm dịch buồng tử cung (SIS) / Siêu âm ngả âm đạo (TVS): Đánh giá độ dày nội mạc (Endometrial Thickness - ET). Ở phụ nữ mãn kinh, ET > 4mm là chỉ định bắt buộc phải sinh thiết.
- MRI vùng chậu có tiêm thuốc tương phản: Phương pháp tốt nhất để đánh giá độ xâm lấn cơ tử cung (Myometrial invasion) và sự lan tràn đến cổ tử cung.
- Hysteroscopy (Nội soi buồng tử cung): Giúp quan sát trực tiếp sang thương và sinh thiết chính xác vị trí nghi ngờ.
4.3 Chẩn đoán phân biệt
| Bệnh | Đặc điểm phân biệt |
|---|---|
| Polyp nội mạc tử cung | Hình ảnh trên SIS, kết quả giải phẫu bệnh lành tính. |
| Quá sản nội mạc tử cung | Không có sự xâm lấn màng đáy (đòi hỏi BS giải phẫu bệnh kinh nghiệm). |
| Teo nội mạc tử cung | Thường gặp ở người già, siêu âm niêm mạc rất mỏng (< 3mm). |
| Ung thư cổ tử cung | Khám cổ tử cung thấy sang thương sùi, loét, kết quả PAP/HPV/Biopsy cổ tử cung. |
5. ⚠️ CỜ ĐỎ — KHI NÀO CẦN CAN THIỆP KHẨN / CHUYỂN TUYẾN
- Mọi trường hợp xuất huyết sau mãn kinh (PMB): Phải được coi là ung thư cho đến khi có bằng chứng ngược lại.
- AUB ở phụ nữ trên 45 tuổi hoặc dưới 45 tuổi có yếu tố nguy cơ (béo phì, PCOS).
- Đau vùng chậu dữ dội kèm bụng chướng: Gợi ý giai đoạn tiến triển hoặc vỡ tử cung do ứ mủ (Pyometra).
6. ĐIỀU TRỊ & QUẢN LÝ
(Mọi phác đồ cần chỉ định của bác sĩ chuyên khoa Ung bướu Phụ khoa)
6.1 Điều trị Ngoại khoa (Tiêu chuẩn)
- Phẫu thuật: Cắt tử cung toàn phần + Hai phần phụ (TH + BSO).
- Đánh giá hạch: Hiện nay ưu tiên kỹ thuật Hạch cửa (Sentinel Lymph Node - SLN) để giảm biến chứng phù bạch huyết so với nạo hạch hệ thống.
- Phẫu thuật nội soi (MIGS): Là lựa chọn ưu tiên cho giai đoạn sớm nhờ phục hồi nhanh.
6.2 Điều trị Nội khoa & Bảo tồn sinh sản
- Chỉ định bảo tồn: Bệnh nhân trẻ, mong muốn có con, ung thư biểu mô nội mạc tử cung dạng nội mạc (Endometrioid), biệt hóa tốt (G1), chưa xâm lấn cơ (Giai đoạn IA - FIGO).
- Thuốc: Progestin liều cao (Megestrol acetate hoặc dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel - Mirena).
- Theo dõi: Sinh thiết lại sau mỗi 3-6 tháng.
6.3 Phác đồ hỗ trợ sinh sản liên quan
- Sau khi đạt đáp ứng hoàn toàn (Complete Response) trên lâm sàng và giải phẫu bệnh, bệnh nhân cần được chuyển đến Trung tâm Hỗ trợ sinh sản để thực hiện IVF/ART ngay lập tức nhằm tối ưu hóa cơ hội có con trước khi bệnh tái phát hoặc phải phẫu thuật triệt để.
7. TIÊN LƯỢNG & THEO DÕI
- Tiên lượng: Rất tốt nếu phát hiện ở giai đoạn I (tỷ lệ sống sau 5 năm > 90%).
- Theo dõi sau điều trị:
- Khám lâm sàng mỗi 3-6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6-12 tháng.
- Không khuyến cáo chụp CT/MRI định kỳ nếu không có triệu chứng lâm sàng.
8. TƯ VẤN BỆNH NHÂN
- Giải thích đơn giản: “Bệnh của bác là sự tăng sinh bất thường của lớp lót bên trong tử cung. May mắn là bệnh thường gây ra triệu chứng ra máu sớm nên chúng ta có thể điều trị triệt để bằng phẫu thuật.”
- Câu hỏi thường gặp:
- Hỏi: Tôi có phải truyền hóa chất không?
- Trả lời: Tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ và phân loại phân tử. Nếu ở giai đoạn rất sớm, có thể bác chỉ cần phẫu thuật là đủ.
9. CROSS-LINKS
10. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- FIGO Cancer Report 2023: Cancer of the Corpus Uteri.
- NCCN Guidelines Version 1.2024 - Uterine Neoplasms.
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư phụ khoa - Bộ Y tế Việt Nam.
- ACOG Practice Bulletin No. 149: Endometrial Cancer.